DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.

Data ____________________					
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
____________________________________

Spazio riservato al Pubblico Ufficiale	

COMUNE DI SAN BENEDETTO DEL TRONTO 
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE *

A norma dell’art. 21, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza previo accertamento dell’identità del dichiarante, a mezzo di(2) ____________________________ ______________________________________________________________________________________
e ne dichiaro autentica la firma.
In carta(3) _________________________ per uso _____________________________________________.

Timbro

Data ____________________					
__________________________________
  (firma per esteso del pubblico ufficiale)