Spett.le Comune di San Benedetto del Tronto 
Area Lavori Pubblici e Patrimonio
(se da inviare tramite PEC) PEC protocollo@cert-sbt.it

OGGETTO:	Avviso per l’assegnazione, in regime di concessione di un box da destinare a rimessaggio e deposito attrezzi per operatori della piccola pesca. Istanza e dichiarazioni connesse.

Il/La sottoscritto/a .................................. nato/a a ...............................… (...) il .................................. C.F. .................................. residente a ............................… (…) via  .................................. n. civico .................... CAP ..................................
In relazione alla procedura in oggetto, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previsti in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
1)	di essere il legale rappresentante, con la qualifica di ............................ (indicare la qualifica del legale rappr. all’interno dell’impresa) della ditta ............................ (indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) con sede legale in ............................  via ............................ n. ............................ CAP ............................ Camera di commercio di ............................ iscritta con il numero repertorio economico amministrativo (REA) ............................ il ............................ C.F. ............................ P. IVA ............................ n. tel. ............................ e-mail .........................…
2) che i soci e i soggetti titolari di poteri di amministrazione e rappresentanza,  nonché i ruoli o i poteri loro conferiti, nell’ambito dell’operatore economico rappresentato sono: 
Nome e cognome	Data e luogo di nascita 	Residenza	Codice fiscale 	Poteri conferiti / qualifica	

3)	che il recapito presso cui elegge domicilio e a cui vanno inviate TUTTE le comunicazioni inerenti la presente procedura è il seguente PEC: ..........……….............…
4) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le condizioni contenute nell’Avviso  relativo alla procedura indicata in oggetto;
5)	che nei propri confronti e nei confronti degli altri soggetti di cui al punto 2) non è stata emessa una  condanna che comporta l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (art. 32-quater c.p.);
6) che nei propri confronti e nei confronti degli altri soggetti di cui al punto 2) non sono state emesse condanne, anche non definitive, per reati previsti dal Codice della navigazione;
oppure
che nei propri confronti o nei confronti dei soggetti di cui al ponto 2) sono state pronunciate le seguenti condanne:
………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………
(N.B. riportare integralmente quanto indicato nella visura delle iscrizioni a proprio carico ai sensi dell’art. 33 del d.P.R. 14 novembre 2002, n. 313 e s.m.i. L’operatore economico non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);
7) 	che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti indicati al punto 2) non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 del medesimo decreto e di non avere pendenti procedimenti per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza ;
8) che l’operatore economico rappresentato non è stato sottoposto a liquidazione giudiziale e non si trova in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo e non è in corso nei suoi confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
9) 	che l’operatore economico rappresentato non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro ;
10) che l’operatore economico rappresentato non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, anche locali, secondo la legislazione italiana (costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all’importo di cui all’articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis del d.P.R. 29 settembre 1973, n. 602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione);
11) che l’operatore economico rappresentato non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui al decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015 ovvero delle certificazioni rilasciate dagli enti previdenziali di riferimento non aderenti al sistema dello sportello unico previdenziale);
12) che l’operatore economico rappresentato non ha morosità o altri debiti pendenti nei confronti del Comune di San Benedetto del Tronto;
13) di impegnarsi, ai sensi dell’art. 2, co. 3 del d.P.R. 16 aprile 2013, n. 62, a rispettare e a far rispettare ai propri dipendenti, ove pertinenti, gli obblighi di condotta previsti dal codice di comportamento per i dipendenti pubblici;
14) 	che, ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter del d.lgs. n. 165/2001 e s.m.i. come introdotto dall’art. 1 della l. n. 190/2012, di non aver assunto alle proprie dipendenze personale già dipendente della stazione appaltante che abbia esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stazione appaltante medesima nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione della gara;
15)	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati fondamentali che riguardano la ditta e cioè ragione sociale, indirizzo della sede, eventuale cessazione di attività, ecc. 
DICHIARA ALTRESI’
A) che l’impresa, come sopra indicato, è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura per attività di pesca  e che l’impresa risulta attiva;
B) di essere proprietario o armatore di unità di piccola pesca (riportare estremi) _____________;
C) di essere iscritto nel Registro delle Imprese di Pesca istituito presso la Capitaneria di Porto di _____________ e di essere munito di imbarcazione con regolare licenza di pesca n° ___ del _____,
D) di essere in possesso di titolo abilitativo all’esercizio dell’attività di pesca in corso di validità rilasciato dalla competente autorità;
DICHIARA INOLTRE
E)	che la sede della propria impresa è posta (indicare una delle tre opzioni):
□ nel Comune di San Benedetto del Tronto;
□ in altro Comune del comparto marittimo di San Benedetto del Tronto;
□ in altro Comune;

F) che l’attività di pesca (indicare una delle due opzioni):
□ costituisce la propria attività prevalente o attività prevalente per i soci (in caso di soggetto diverso dall’impresa individuale);
oppure 
□ NON costituisce la propria attività prevalente o attività prevalente per i soci (in caso di soggetto diverso dall’impresa individuale );
G) di essere iscritto presso il locale Ufficio Marittimo dal __/___/_____ (inserire data)
H) che l’attività di pesca, come risulta presso il competente Ufficio Marittimo, è svolta su base (indicare una delle seguenti opzioni)
□ annuale 
□ stagionale
□ saltuaria 
I) relativamente alla licenza di pesca sopra riportata (indicare una delle due opzioni)
□ l’assenza di disponibilità, per medesima licenza di pesca, di analoghi spazi o strutture all’interno del comparto marittimo di San Benedetto del Tronto
oppure
□ di avere la disponibilità, per medesima licenza di pesca, di analoghi spazi o strutture all’interno del comparto marittimo di San Benedetto del Tronto e precisamente presso (specificare) _______________
DICHIARA INFINE
16)	di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR' e della legge n. 196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data  ..............................
Il LEGALE RAPPRESENTANTE
FIRMATO DIGITALMENTE
………………………………….

Si allega:
- Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto dichiarante (non necessaria nel caso di sottoscrizione digitale dell’istanza)